Актуально Здравоохранению требуется модернизация

В студии – журналист Елена Щедрунова и ведущий Игорь Шатров.

Е. Ачкасов: Задача развития первичного звена отечественно здравоохранения комплексная, и сложно сказать, с чего надо начинать. Начинать надо одновременно с нескольких моментов. Нельзя выделить какое-то одно звено.

Вообще, надо разделить российское здравоохранение на два блока. На здравоохранение в крупных городах, где, конечно, есть проблемы, но всё более-менее налажено: отремонтированы здания, вполне обеспечены больницы и поликлиники кадрами.

И на здравоохранение в регионах, где дефицит кадров достигает 45 процентов в одном лечебном учреждении. Эта проблема серьёзная и повсеместная. Некоторое время назад была предпринята попытка привлечь молодых докторов в регионы путём выдачи им подъёмных в сумме 1 миллиона рублей. Но эта система не заработала. Несколько лет назад об этом заявлено, но проблема до сегодняшнего времени не решена. Не заметно, чтобы стал больше поток докторов, которые бросились работать в глубинке, чтобы получить 1 млн рублей подъёмных.

Может их просто нет?

Е. Ачкасов: Есть молодые доктора. Их готовится много, вузы работают. В чём причина? Человек едет работать не только за деньги. Допустим, приехал молодой доктор, получил миллион, но все равно эти деньги у него заканчатся и ему надо как-то жить дальше. И вопрос здесь не только в деньгах. Должна быть ещё социальная среда, в которой молодой человек захотел бы остаться жить и к которой мог бы прикипеть. Сегодня такого на селе нет. Тяжёлая ситуация, время поменялось.

И здесь я вижу только один выход. От этого мы никуда не денемся, хотя я сам лет десять назад относился к этой мысли скептически, надеялся, что ситуация разрешится с помощью выдачи подъёмных денег, ещё как-то. Но нам не уйти от распределения врачей, которые закончили обучение в медицинских вузах на бюджетной основе. Ведь за обучение таких врачей платит государство. И такой замечательный опыт был в Советском Союзе.

Вообще, цифры страшные. В стране не хватает 25 тысяч врачей и 130 тысяч работников младшего и среднего медицинского персонала. Последние выпускаются средними медицинскими учебными заведениями? Вообще существуют в стране эти люди?

Е. Ачкасов: Раз заявлен дефицит, значит, действительно дефицит есть.

Конкурс в медицинские вузы довольно большой, выпускается огромное количество врачей. И возникает единственный вопрос: куда они все деваются? Ведь частных клиник у нас тоже столько нет.

Е. Ачкасов: Не все выпускники медвузов идут работать в медицину. Думаю, 5-7 процентов выпускников точно из профессии уходят. Идут работать медицинскими представителями фармфирм, в торговлю и другие сферы занятости.

Стоило так мучиться, ведь так тяжело учиться на медика, чтобы потом уйти в торговлю?

Е. Ачкасов: Есть такая проблема. И есть ещё одна проблема. Люди, которые едут учиться в крупные города, в регионы не возвращаются. Все оседают в крупных городах. И мы сегодня должны думать: 1) о распределении выпускников-бюджетников, 2) о целевой подготовке медицинских кадров со строгим механизмом возврата обучившегося выпускника медвуза в регион. Сами они сегодня не возвращаются. Находят различные пути, чтобы остаться в городе. На сегодняшний день в медицинских городских учреждениях столиц и больших городов имеется даже переизбыток молодых докторов.

Это смотря где? В. Путин говорил о самом нижнем поликлиническом звене, что именно оно страдает и находится в провале. Это всё правда. И в Москве это тоже присутствует. И возникает уникальная ситуация: люди пропускают это поликлиническое звено и, если у них есть возможность, сразу оказываются в больницах. Потому что в поликлиниках они сталкиваются с непрофессионализмом, с некачественными услугами, на самом деле вместо поликлиники пользуются Интернетом и знаниями фармацевтов, а на деле продавцов в аптеках, покупают лекарства и занимаются самолечением. То есть, то, что можно не лечить стационарно, лечится без участия поликлиник.

Е. Ачкасов: Я бы вообще не разделял проблему подготовки кадров для первичного звена и для больниц. Когда мы говорим о путях восполнения дефицита кадров, мы должны говорить обо всём сразу. Потому что один и тот же врач сегодня работает в поликлинике, завтра – в больнице, некоторые совмещают эти работы, поэтому мы не должны разделять. Я говорил о 40-50-процентном дефиците врачей в больницах, когда один врач выполняет функции сразу 3-5 специалистов. Я видел много раз это в регионах, где лично бывал. Я возглавлял комиссию по охране здоровья Общественной палаты РФ. Это было в 2009-2010 годах. И с тех пор ситуация сильно не изменилась.

Люди вынуждены в такой ситуации заниматься самолечением, прибегать к помощи Интернета. И здесь ещё ситуации подыгрывает реклама лекарственных препаратов в СМИ. Люди слушают, смотрят, и им в СМИ рекомендуют принимать то один, то другой. то третий препарат. И люди начинают сами лечиться. Мы все сейчас много ездим по заграницам, приезжаем туда, включаем телевизор, смотрим их телевидение, и там нет особо рекламы лекарственных препаратов.

Более того, вам в аптеке многие лекарства не продадут без рецепта, из тех, что продают без рецепта у нас.

Е. Ачкасов: Да. У нас действует определённый механизм, фармацевтическое лобби очень сильное, поэтому в СМИ просто засилье рекламы лекарственных препаратов.

Вы сказали, что нужно возвращаться к системе распределения врачей после обучения в медвузах за государственный счёт. Может быть, пойти ещё дальше? Вы также сказали, что многие проблемы в регионах зависят от экономического состояния регионов зачастую. И звучат предложения сделать и всё образование, и всю медицину федеральными. Чтобы не было так, что у каждого региона свое здравоохранение, и кому что в голову придёт, так здравоохранение работать и будет. Почему бы не сделать так, чтобы министру здравоохранения России подчинялись все поликлиники и лечебные учреждения в стране?

Е. Ачкасов: Здесь есть много "за" и "против". Но я могу привести один пример, который однозначно говорит в пользу того, о чём вы сейчас сказали. У каждого региона своя система здравоохранения, они сами за себя отвечают и развиваются в рамках одного субъекта. И что происходит? Никто не задумывается о протяжённости границ между субъектами. У нас более 80 субъектов. Это же какая территория России находится на границах субъектов! И вот если где-то возникает необходимость вызвать "скорую помощь", она поедет из того субъекта, где человек проживает. Пусть даже этот посёлок находится в 500 метрах от границы с другим субъектом, но "скорая помощь" поедет за 30-40 км, а не та, что находится рядом, но принадлежит другому субъекту.

Есть и другая проблема. Сейчас мы в рамках реформы здравоохранения очень увлеклись оптимизацией, а, по сути, просто экономизацией. И, как мне кажется, чересчур увлеклись. В больницах начинают сокращать максимальное количество койко-дней пребывания. Мы видим тенденцию к тому, чтобы максимально оказывать амбулаторную помощь на дому, то есть наблюдать больного на дому. Действительно такая тенденция есть. И это не очень хорошая тенденция. И сейчас то, что заново поднята эта тема, причём достаточно резко, для этого, видимо, действительно пришло время, и это очень правильно.

Медицинские вузы работают, готовят молодых докторов, много их выпускается сегодня на платной основе. И сейчас делается акцент ещё на практическую подготовку в вузах, чтобы выпускник, когда он выходит из вуза, уже мог работать в первичном звене полноценно. Действительно сейчас вводятся ситуационные центры в медицинских вузах, где студенты имеют возможность отрабатывать свои практические навыки. Мы привыкли постоянно что-то или кого-то ругать. Но в плане отработки практических навыков, в плане создания учебной базы в медвузах, действительно виден прогресс. И не только в московских вузах, это абсолютно точно.

Мы больше сегодня говорим о врачах, но есть ещё не менее актуальная проблема – это нехватка медицинских сестёр, среднего медицинского персонала. Средний медицинский персонал выполняет огромную нагрузку, и, если мы восполним этот пробел, мы во многом разгрузим врачей. Когда мы говорим об оптимизации здравоохранения, мы не должны иметь в виду только экономизацию, а должны правильно использовать человеческий ресурс.

Дальше, о чём мы должны сегодня говорить, это о качестве медицинской помощи. Это ключевой момент. Её можно обеспечить, понастроив больниц и закупив аппаратуру. Заявлено, что 10 процентов зданий медучреждений должны пойти под снос или быть поставлены на капитальный ремонт. Это большое количество. Заявлено также, что для более 40 процентов больниц и поликлиник требуется закупить новое оборудование (УЗИ, эндоскопия, МРТ и т.д.). Но качество – это более широкое понятие. И вопрос стоит экспертизы качества. Мы никогда не добьёмся качества при оказании медицинской помощи, пока мы не добьёмся экспертизы. Что сегодня у нас происходит? Когда страховые компании создавались, они должны были не просто распределять деньги, одной из их функций должно было стать выполнение роли экспертов качества медицинской помощи. И оплату они должны были проводить только тем организациям, которые выполнили полностью стандарты оказания медицинской помощи.

Но что получилось по факту? В страховых компаниях происходит анализ не качества медицинской помощи, а анализ качества оформления документации. Если документация оформлена правильно, всё в ней отражено, то вроде пациенту как будто помощь оказана.

Ключевая же проблема, о которой хорошо знают только врачи, занимающиеся практикой, – врачи зачастую связаны по рукам и ногам, потому что порой им очень сложно найти какой-то стандарт. Каждый пациент индивидуален. У каждого человека есть масса сопутствующих заболеваний. Одно заболевание изменяет течение другого заболевания. И всё подогнать по шаблоны невозможно. И часто возникает ситуация: врач считает, что нужно провести какое-то исследование, но он загнан в рамки шаблона, по которому его работу проверяет страховая компания. И поэтому врачи зачастую просто не могут увеличить количество процедур. И это очень большая проблема. Поэтому многие считают, что та схема, по которой в России работает страховая медицина, не идеальна.

Похоже, что в системе российского здравоохранения существует такая же палочная система, как и в полиции. Мне кажется, что слишком большой акцент делается на тех болезнях, которые критичны для человека, которые могут привести к потере трудоспособности и смерти. Условно говоря, это онкология, кардиология и прочие. А на те заболевания, которые в принципе не настолько критичны (неврологические, терапевтические), фактически плюнули.

Е. Ачкасов: Не могу с вами согласиться по той причине, что сердечно-сосудистые заболевания – это большой пласт. Развиваются разные направления. Естественно, процент смертности и инвалидизации населения традиционно выше при сердечно-сосудистых заболеваниях, при онкологических заболеваниях...

И он влияет на принятие решений в этой сфере?

Е. Ачкасов: Это важно, но много и других направлений. Они тоже развиваются, и я не могу сказать, что в чём-то наблюдаются жёсткие перекосы. Но одно не должно страдать из-за другого.

Есть ещё одна тема, которая мало где вообще озвучивается. Мы в своё время, когда я был в Общественной палате РФ, поднимали проблему работы патологоанатомической службы. Здесь тоже требуется большая реформа. Кому сегодня подчинена патологоанатомическая служба? Главному врачу, тому человеку, в подчинении которого находятся и отделения, которые лечат. А для чего нужна патологоанатомическая служба? Чтобы она проводила, во-первых, диагностику (различные гистологические исследования, биопсию и т.п.), а во-вторых, оценку качества лечения в случае летального исхода. Она должна понять, от того ли лечили пациента, были ли осложнения и от чего человек умер. Любой здравомыслящий человек понимает, если проверяющий находится в подчинении у того человека, которого он проверят, всегда есть риск, что объективность пострадает. Эту тему мы поднимали в Общественной палате, где присутствовали главные специалисты патологоанатомической службы, руководители Ассоциации патологоанатомов, главные врачи, и все высказались, что такая проблема есть и что патологоанатомическая служба должна быть независимой.

В очередной раз мы приходим к тому, что новое – это хорошо забытое старое. И что очень много советских практик зря были отложены в сторону?

Е. Ачкасов: Что такое врачи? Это армия людей, которая стоит на защите наших граждан с точки зрения здоровья. У нас есть армия другая – вооружённая, которая стоит на защите страны от агрессии извне. В армию у нас существует призыв, а армию врачей нет?

Армия у нас федеральная, а медицина у нас региональная.

Е. Ачкасов: Поэтому я часто поднимаю тему о введении системы распределения выпускников бюджетных мест медицинских вузов. Мне часто оппонируют, напоминая о правах человека и пр. Но я считаю, что, раз у нас есть призыв в армию, точно такой же может быть "призыв" на 2-3 года выпускников медвузов для работы в регионах.

Ещё почему это важно? Это хороший опыт для молодого врача. Мы этим убиваем как бы двух зайцев. Человек получает хорошую реальную практику, когда работает в регионе, и закрывает вопрос оказания первичной помощи. И не надо пугаться, что в глубинку приедут малограмотные, неподготовленные, неопытные врачи. Если молодой доктор приезжает работать в регион, у него обязательно должен быть жёсткий куратор из регионального центра. И, конечно, такой человек не должен быть сам по себе брошен. Для этого мы должны развивать принцип кураторства и телемедицинские технологии. А сегодня у нас в регионах, к сожалению, те врачи, которые есть, – это пожилые люди, которые не умеют работать с компьютерами. Мы много сегодня говорим о высоких технологиях в медицине, а тем временем не все медицинские учреждения оснащены даже компьютерами.

Кроме того, в последнее время, к сожалению, снизился престиж профессии врача. Причём в связи не только с низким уровнем оплаты труда, но и с тем, что снизился престиж профессии преподавателя медицинского вуза. Такое есть. Причина в том, если мы говорим о преподавателе в медицинском вузе, что роль преподавателя оказалась очень сильно приниженной. Зачастую главный врач в больнице считает, что кафедра для него обуза, что студенты – это обуза. Поэтому врачи в больницах не все стремятся попасть на кафедры. Если в советское время кафедра всегда была престижна, а звание профессора стильно, то сегодня мы сами с усами, и врачи из больниц на кафедры не рвутся.

Сегодня в этом плане сделана очень важная подвижка – создаются университетские клинические больницы. Это очень хороший опыт. Когда это делается не только внутри тех учреждений, которые находятся в структуре медицинского вуза, кстати, собственные клинические базы имеют 8-10 медицинских вузов, но и когда университетские клиники создаются на базе городских больниц, где чётко обозначена роль заведующего кафедрой и курирующего профессора. Это очень поднимает престиж профессии преподавателя медицинского вуза. Подобный хороший московский опыт надо экстраполировать и на другие города страны. Когда университетская наука соединяется с медицинской практикой, это оптимальный вариант.

Как вы думаете, кто сегодня несёт ответственность за качество лечения пациента? Медицинская организация. Не врач, а учреждение, которое имеет лицензию на оказание медицинской помощи. Поэтому все претензии, прежде всего, финансовые, – к медицинской организации. Так наша система выстроена.

Чтобы врач мог доказать свою правоту, должны работать два механизма. Первый – многоуровневая объективная система оценки качества медицинской помощи. Во-вторых, должна быть юридическая поддержка и должны развиваться профессиональные медицинские сообщества, которые обязаны выполнять эту функцию. На сегодняшний день они в России существуют и работают номинально и формально.

Полностью беседу с Е. Акасовым слушайте в аудиозаписи.