Маяк. Москва 29.07.2013 О современных технологиях выхаживания новорождённых детей

О современных технологиях выхаживания новорождённых детей, развитии педиатрической службы столицы ведущая Ирина Козловская побеседовала с главным специалистом-неонатологом Департамента здравоохранения Москвы, заместителем главного врача Филатовской ДГКБ, профессором Ириной Солдатовой.

ВЕДУЩИЙ: Гость программы - главный специалист-неонатолог Департамента здравоохранения Москвы, заместитель главного врача Филатовской детской городской клинической больницы, профессор, доктор медицинских наук Ирина Геннадьевна Солдатова. Сегодня мы будем говорить о том, как наши врачи могут помочь новорожденным, если есть какие-то патологии, если, например, ребенок родился недоношенным. Какие современные технологии есть в Москве? В чем мы в худшую или в лучшую сторону от Запада отличаемся? Потому что считается - или, может быть, это стереотип, и вы его развеете, - что в Европе и Америке дела обстоят лучше, чем в Москве, с этой проблемой.

СОЛДАТОВА: Ну, я немножечко озвучу, так скажем, исторический аспект всей нашей службы, посвященной ведению и лечению, выхаживанию новорожденных, недоношенных детишек. Как вы знаете, за последние годы наша рождаемость увеличивается. В Москве за прошлый год родилось более 129 тысяч детей, и уже в этом году отмечается опять же прирост рождаемости. Тем не менее и заболеваемость детей новорожденных, она увеличивается, - рождаемость у нас увеличивается, и заболеваемость также увеличивается. И среди них увеличивается число недоношенных детей именно с экстремально низкой массой тела при рождении и с низкой массой тела при рождении.

ВЕДУЩИЙ: А чем это можно объяснить?

СОЛДАТОВА: За последние годы отмечается тенденция какая, что многие беременные женщины, они вынашивают своих детей либо в более молодом возрасте, что, в общем-то, является риском рождения недоношенных детей, либо в более взрослом возрасте. То есть сейчас очень многие семьи посвящают много времени именно карьере, работе, и за процесс деторождения принимаются после 35-40 лет.

ВЕДУЩИЙ: Ну, в Европе считается это нормальным, например, в той же Англии. А у нас все-таки какие-то генетические особенности или что?

СОЛДАТОВА: У нас, очевидно, есть предрасположенность и психологическая, и социальная, и заболеваемость у нас среди женщин, она выше все-таки, наверное, чем за рубежом. И фактор невынашивания детишек именно после 35-40 лет - это является риском рождения недоношенных детей. Также у нас отмечается то, что отсутствует институт брака и семьи в России. В общем-то, есть такая тенденция, что нет такого святого, как раньше, понимания и почитания, ответственности между мужем и женой за принятие решения о рождении этого ребенка. Очень многие несерьезно относятся к беременности, некоторые не наблюдаются, очень поздно узнают о своей беременности, на не очень ранних сроках. И это также не может не накладывать отпечаток на рождение ребенка и на его возможную патологию. Но тем не менее вот такая тенденция, мы с 2012 года приняли новый критерий регистрации рождения детей с 500 граммов, с 22 недель беременности.

ВЕДУЩИЙ: Это рекомендация как раз, по-моему, Всемирной организации здравоохранения?

СОЛДАТОВА: Да. И проблема заключается в том, что мы только за первый год вот сейчас имеем анализ этой ситуации, какие же мы имеем показатели выхаживания этих детей. Весь мир уже больше 10-15 лет работает по этим критериям. А наша страна только первый год как вступила на этот путь. Поэтому, конечно же, у них есть уже наработанные схемы, протоколы, тактика ведения этих детишек. И у них, конечно же, больше опыта в плане выхаживания, реабилитации этих детей.

ВЕДУЩИЙ: Ирина Геннадьевна, вы наших специалистов, которым я, естественно, не отказываю в квалификации, отправляете на стажировку, либо приезжают зарубежные медики, либо наши читают какую-то методическую литературу, чтобы этот опыт применять у нас?

СОЛДАТОВА: Я расскажу про московских врачей. За последний год мы сорганизовали общество неонатологов, московское общество неонатологов, оно у нас действует с сентября. Мы ежемесячно встречаемся вместе и рассматриваем различные проблемы, вопросы и обсуждаем то, что необходимо улучшить в нашей сфере. Могу сказать, что наши московские неонатологи, они, конечно же, так скажем, они активные, они продвинутые, они - высококвалифицированные врачи. Многие из них уже раньше проходили, безусловно, стажировки за рубежом. Но я хочу отдать должное нашему правительству, нашему департаменту во главе с Голуховым Георгием Натановичем. В этом году у нас запускается программа непрерывного медицинского образования и повышения квалификации, именно направленная на повышение квалификации врачей-неонатологов, реаниматологов за рубежом. Мы уже с начальником отдела по международному сотрудничеству – только недавно я вернулась из командировки - ездили в Германию, мы ездили в Италию. Уже меморандумы практически подписаны о сотрудничестве и обмене опытом. Мы заключили договоры с клиникой в Дармштадте и с Тюбингеном - университетской клиникой большой в Германии, с очень большим госпиталем, клиникой на 1700 коек в Турине. И начиная с октября месяца мы планируем посылать наших врачей-реаниматологов. Мы разрабатываем совместную программу под нашу необходимость, то есть вместе с профессорами международными, лидерами в области неонатологии, мы разрабатываем программу. И они будут нам, во-первых, читать теоретическую часть с 9 утра до 21 вечера в течение недели…

ВЕДУЩИЙ: Тяжеловато.

СОЛДАТОВА: Да. 25 человек мы в первой группе отправим. И потом они остаются там еще на 2-3 недели для практического навыка. И поедут именно такие врачи активные, заведующие отделениями, которые приедут и будут внедрять опыт, чтобы посмотреть, насколько уже налажена система и каким образом можно оптимизировать нашу службу. Здесь именно идет речь об обмене опытом, потому что у них есть свои особенности ведения детей, у нас - свои. У нас своя постройка зданий, у нас своя логистика, у нас всё отличается. Но тем не менее у них уже отработаны некоторые вещи, которые мы также могли бы принять и внедрять у нас.

ВЕДУЩИЙ: Ирина Геннадьевна, а что у нас с оснащением? В принципе эта проблема уже давно стоит на первом месте. Да, могут быть хорошие врачи, может быть достаточно коек, хотя я так понимаю, что все равно есть какие-то квоты, есть очереди. Но что с оснащением?

СОЛДАТОВА: Хочу сказать, что многие привыкли хаять программу модернизации, которая была за последние два года. Но я считаю, что это такое беспрецедентное вливание денег в наше российское здравоохранение и конкретно в московское здравоохранение, больше 15 миллиардов денег было потрачено за счет программы модернизации и за счет программ столичного здравоохранения, потому что правительство Москвы еще дополнительно выделяло деньги. То есть у нас сейчас абсолютно достаточно самого современного оборудования для диагностики, для пренатальной диагностики каких-либо нарушений у плода. У нас оснащены все родильные дома и все больницы абсолютно самым новым, хорошим, необходимым, нужным оборудованием для спасения новорожденных. И самые новые аппараты, и ИВЛ, и инкубаторы, и транспортные инкубаторы, и ядерные магнитно-резонансные инкубаторы - для любой транспортировки, для того чтобы не причинить ребеночку вреда. Я уже сколько поездила по миру, по клиникам - у нас сейчас наши роддома и больницы оснащены намного лучше новой техникой, чем у них. Это вот точно, однозначно. И условия для работы, именно условия для работы: количество помещений, подсобных помещений, для отдельных палат, для палат, которые инфекционные, для чистого оборудования - у нас очень хорошие условия для работы. Поэтому у нас сейчас есть всё возможное для того, чтобы, в общем-то, оказывать помощь на очень высоком и хорошем уровне.

ВЕДУЩИЙ: В свое время обсуждалась достаточно широко проблема, что ребенок рождается здоровым, но, будучи в роддоме, либо мама, либо ребенок иногда могут получить инфекцию. Что с этим сейчас?

СОЛДАТОВА: Вы знаете, это на самом деле немножечко пережитки старого. Раньше делили: здоровые новорожденные, здоровые мамы. На самом деле во всем мире идет тенденция одна, что, в общем-то, сейчас все находятся в одном отделении, и деления никакого нет. Безусловно, если мама поступает с диагнозом, что у нее возможно инфицирование, или инфицирование может произойти во время родов (мекониальные воды, например, отмечаются), то ребенку профилактически назначается антибактериальная терапия. И, в общем-то, он не требует никакой изоляции. Вот это всё миф, что у нас там стафилококк, что нам нужно это лечить, что кормить грудного молоком нельзя. Сейчас практически никаких показаний для отмены грудного вскармливания, кроме ВИЧ-инфицированной мамы, нет вообще. Поэтому это всё, в общем-то, условности. И сейчас о вспышке инфекции или каких-то инфекционных проблемах у нас, безусловно, вообще не стоит вопрос. Стоит вопрос о том, что недоношенные дети, они, конечно же, рождаются незрелыми. Ну, представьте, 500-граммовые дети. Это незрелые все органы, все функциональные системы. Конечно, у них очень низкий иммунитет. И, безусловно, они, находясь на искусственной вентиляции, могут к себе присоединять любую флору и, конечно же, болеть.

ВЕДУЩИЙ: Ребенок весом 500 граммов - страшно подумать… Скажите, насколько должны быть хороши технологии, условия и специалисты, чтобы потом не было какого-то замедления в развитии, не только физическом, но в том числе и умственном тоже? Или все-таки здесь уже заложено, что у ребенка могут быть какие-то отклонения в развитии?

СОЛДАТОВА: Ну, в Москве детей весом до тысячи граммов родилось в этом году 430 детишек. Это немаленькая цифра. До полутора килограммов - это где-то 1500 детей. Десять лет назад мы боялись спасать детей, которые полтора-два килограмма, не знали, что с ними делать. На сегодняшний день килограммовые дети, больше килограмма - это уже всё нормально, не волнуйтесь, это уже крупный ребеночек, всё с ним будет хорошо. Конечно же, отдельная категория этих 500-граммовых детишек, она очень сложна и требует очень большого внимания и тщательной подготовки. Почему? Несмотря на то, что они маленькие, мы сейчас вменяем мнение и стараемся донести и до родителей, и до врачей тех же самых, которые давно работают, что нужно нам перестраивать мышление, что даже дети 500-граммовые, они могут сами дышать, не обязательно с аппаратом, они могут сами есть, пить. Им надо только создать охранительные условия, чтобы они жили как в гнезде, как в утробе мамы, и им только не надо мешать. Практически они должны просто расти и быть просто здоровыми недоношенными детишками.

ВЕДУЩИЙ: То есть как инкубатор интенсивного роста? Я не знаю, как это правильно назвать.

СОЛДАТОВА: Да. Должен быть создан ему кювезик, где у него влажность, температура определенная. И если не будет инфекции, он должен просто кормиться, поиться и больше ничего.

ВЕДУЩИЙ: Когда он набирает уже нормальный вес, его просто выписывают, это месяца через два-три?

СОЛДАТОВА: Да. Через 2-3 месяца, да, эти дети до 90 дней в среднем проводят в отделениях интенсивной терапии, реанимации и на втором этапе выхаживания. Конечно же, должна быть неагрессивная тактика ведения этих детей. Безусловно, по статистике даже мировой, из ста детей 500-граммовых только десять детей выживает, и один может быть на 100 процентов адаптирован к социальной жизни и не иметь никакой инвалидизации. Многих из этих детей, конечно же, могут быть инвалидами по слуху, по зрению и иметь проблемы с легкими, потому что у них очень незрелые легкие. Они рождаются, им тяжело дышать самим, поэтому иногда им помогают либо аппараты ИВЛ, либо вспомогательная дыхательная поддержка. Но тем не менее и весь мир, и мы сейчас умеем спасать этих детей, их выхаживать.

Безусловно, это огромный труд. Но это труд и родителей, и врачей. Врачи очень любят таких детишек, мы их называем дюймовочками и маленькими детишками. И они - самые любимые у нас, потому что каждый такой ребенок для нас - это достижение, это наш успех. И когда такие дети в три года абсолютно развитые, умеют считать до трехсот, танцуют и поют, без каких-либо патологий, то я считаю, что за это надо бороться и гордиться своей профессией. Мне кажется, что в последнее время начал повышаться престиж нашей профессии, безусловно. И надо отдать должное опять же, я говорю, и правительству Москвы, что начали поднимать зарплаты и врачам, и медсестрам, работающим в этих катастрофично тяжелых условиях, когда этот ребенок практически требует постоянного внимания к себе, начиная от кормежки, заканчивая тем, какое количество линий артерий и вен у него задействовано для того, чтобы получить инфузию, питание, лекарство. Его надо все время санировать, переворачивать с бочка на бок, протирать, ухаживать за ним, кормить грудным молоком. Поэтому я считаю, что, конечно же, это святой труд. И всем, кто у нас работает, это надо нашим врачам и сестрам, конечно, ставить памятник.

И хочу сказать (о чем мы тоже думали, вот наш департамент, отдел по международному сотрудничеству), что также уделяется большое внимание вопросу об образовании и повышении квалификации именно медсестер. Потому что медсестры во всем мире, в общем-то, несут ответственность за выхаживание этих детей. Врачи определяют тактику, а всё, что происходит с ребенком, делает медсестра. И поэтому, конечно же, наши медсестры нуждаются в повышении квалификации, и нам их не хватает физически, у нас не хватает физически кадров. То есть недостача как врачей, так и медсестер для работы в этих отделениях. И мы стараемся сейчас сделать запрос в вузы и медицинские училища, привлекая к нашей профессии и, в общем-то, заказывая этих специалистов, чтобы они готовили для нас кадры, потому что еще такая потребность есть. Мы развернули сейчас, правду вы сказали, очень много коек реанимационных и отделений патологии новорожденных, и, конечно, нужно будет их доукомплектовывать именно кадровым высококвалифицированным составом. Сейчас у нас нет ни одного роддома, в котором нет реанимации. То есть в любом роддоме, если будет необходимо, помощь ребенку может быть оказана. Но тем не менее у нас есть перинатальные центры, у нас их четыре…

ВЕДУЩИЙ: Достаточно для Москвы, все-таки население о-го-го?

СОЛДАТОВА: Вы знаете, во всем мире в принципе перинатальных центров в таких центральных городах, их не должно быть много. Объясню почему. Что такое вообще перинатальный центр как таковой? Перинатальный центр - это роддом. При роддоме должна быть реанимация роддома. Потом должна быть реанимация второго этапа, если родившемуся ребенку требуется более длительная реанимация либо из других мест он поступает. Потом должен быть второй этап выхаживания, потом должна быть реабилитация и кабинет центра восстановительного лечения с кабинетом катамнеза. Это замкнутая цепочка. Таких вот у нас перинатальных центров достаточно, но полностью перинатальный центр - это такого уровня, где есть еще кардиохирургическая помощь и хирургическая помощь неонатальная. А таких специалистов во всем мире и в нашем городе Москве единичные экземпляры, это единичные специалисты с очень высокой квалификацией. Можно было бы сказать, что перинатальный центр - это Филатовская больница, если бы там был роддом. Потому что именно на базе Филатовской больницы у нас существует неонатальная кардиохирургическая помощь и развитая, самая лучшая неонатальная хирургическая помощь. Туда дети поступают из разных роддомов, если пренатально поставлены какие-то врожденные пороки развития, также и в кардиохирургию.

ВЕДУЩИЙ: А к вам поступают дети из других регионов, либо все-таки в первую очередь отдается право попасть в эту палату москвичам?

СОЛДАТОВА: Экстренно поступают все, потому что экстренно - это экстренная помощь. И, безусловно, имеет право туда поступить любой ребенок с полисом ОМС. И даже если он иностранец, все дети по экстренной помощи переводятся в отделения реанимации, кардиохирургии и в хирургическую реанимацию. А на плановую госпитализацию, безусловно, приоритет остается за московскими детьми, потому что это все-таки наш город. И можно сказать, что в Филатовской больнице есть и реанимация, которая на 30 коек, это самая большая реанимация, которая в городе расширена. Пятнадцать коек реанимации в хирургии планируется. И большой этап выхаживания и кардиохирургии, то есть здесь это как международный третий уровень (С), это самый высокий уровень, оказывается вся помощь, которая необходима для новорожденного ребенка, начиная от генетиков и заканчивая хирургами.

ВЕДУЩИЙ: Вот сейчас я прочитала, что параллельно государственной службе развивается частная педиатрия. И они тоже предлагают свои услуги. Вот при слове «частная» надо пугаться? Либо надо воспринимать это нормально, потому что там тоже работают грамотные специалисты? Я хотела бы услышать ваше мнение.

СОЛДАТОВА: Вы знаете, я работала и в частных структурах как консультант, и сейчас меня привлекают в частные клиники как консультанта, как эксперта. И, конечно же, у меня сложное отношение. Безусловно, я считаю, что городское здравоохранение, там, где есть все службы, которые на поток поставлены, которые сталкиваются ежедневно с большим количеством пациентов, они в приоритете в моем понимании. Но тем не менее сейчас начинают открываться клиники широкомасштабные, например, перинатальный центр в Лапино, который открыл Марк Аркадьевич Курцер. И я думаю, что там, конечно, также привлечены самые высококвалифицированные специалисты.

ВЕДУЩИЙ: Нет, ну Марку Аркадьевичу, конечно, надо доверять. Товарищ-то известный, грамотный специалист.

СОЛДАТОВА: Поэтому вот таким клиникам, конечно же, нужно доверять, и туда можно безопасно ложиться, и лечиться, и рожать. А вот в остальных, конечно, клиниках надо смотреть лицензии, аккредитации. Если вы знаете, какие врачи, из каких больниц там консультируют и лечат детей, то тогда, наверное, можно. А если специалисты приехали неизвестно откуда, с непонятными сертификатами, то все-таки, наверное, надо быть просто более аккуратными. Потому что я считаю, что в больницах многопрофильных всегда могут оказать высококвалифицированную помощь.

ВЕДУЩИЙ: Скажите, как часто мамы, которые ожидают ребенка, прибегают к таким современным технологиям, как делают постоянно УЗИ, проверяют, нормально ли развивается ребенок? И вообще, надо ли это делать? Потому что некоторые говорят, что УЗИ, наверное, все-таки опасно, давайте-ка я лучше приду, когда мне чуть ли уже не рожать, и проверю, насколько хорошо со здоровьем у ребенка, все органы и так далее.

СОЛДАТОВА: Вы знаете, я считаю, что всё, что рекомендовано, какие необходимо проходить исследования, скрининги и сдачу анализов - надо делать своевременно, вовремя. Не просто так это всё заложено. И надо этому следовать. И опасности лишнего ультразвука или еще чего-то абсолютно не существует, это придуманное мнение. Безусловно, необходимо следовать рекомендациям, потому что на каком-то сроке какие-то дефекты не видны. Где-то можно что-то увидеть уже в промежутках, можно сделать дополнительные исследования, чтобы заранее знать, есть ли какая-то патология, нет, нужно что-то дополнительное в плане тактики родоразрешения решать или нет. Это, конечно же, еще зависит от женских консультаций, от врачей, которые ведут беременных женщин, которые могут их насторожить, их обучить и направить в нужное русло для правильного ведения беременности.

ВЕДУЩИЙ: Ирина Геннадьевна, я понимаю, что женские консультации - это вне вашей компетенции. Но раз затронули их, вы знаете, к сожалению, извините уж, если кого обижу, есть врачи, о которых женщины буквально просто отзываются: коновал. Я даже не знаю, как сказать, чтобы Департамент здравоохранения…

СОЛДАТОВА: Не обиделся.

ВЕДУЩИЙ: Да, не обиделся. Можно ли уделять какое-то более пристальное внимание женским консультациям, потому что, увы, они, конечно, далеки от совершенства?

СОЛДАТОВА: Я согласна. Я сама - мама двух детей. И сама проходила через консультации. И, в общем-то, не ходила в консультации, у меня были свои врачи. Конечно же, сейчас очень многое нацелено на работу как женских консультаций, так и детских поликлиник. Это, в общем-то, также пограничные звенья в нашей цепи. И сейчас будет уделяться внимание уже по пренатальной диагностике, по тактике ведения беременных, по обучению отношению к беременной женщине. В первую очередь, что беременная женщина - это женщина, которая заслуживает внимания и любви. Поэтому я думаю, что совместными усилиями с акушерами-гинекологами мы сможем добиться каких-то результатов.

ВЕДУЩИЙ: Понятно, что очень часто преждевременные роды являются причиной того, что ребенок недоношенный либо больной. Но есть ли какие-то случаи, когда роды просто нужно вызвать, чтобы, например, спасти жизнь и ребенка, и матери? Наверняка есть какие-то такие экстраординарные моменты, и они оправданы.

СОЛДАТОВА: Конечно же, бывают ситуации, когда у мамы тяжелые гестозы, когда у нее эклампсия, когда у нее есть острые показания не к прерыванию беременности, а к крайнему родоразрешению, то, конечно же, это оправданный риск. Но тем не менее, если есть возможность, маму готовят к этому родоразрешению крайнему, даются препараты, например, гормональные, для того чтобы помочь легким ребеночка созреть. И тогда более ранее родоразрешение, и у ребенка будет больше шансов, конечно, благополучно выйти из этого состояния. Тем не менее, конечно, бывают и экстренные показания, экстренное кесарево сечение. Это не обсуждается, да, надо пытаться спасать всегда и маму, и ребенка. Здесь всегда речь идет о спасении матери и ребенка вместе, только в паре.

ВЕДУЩИЙ: Ирина Геннадьевна, вот ребенок родился, пусть недоношенный, но всё свершилось, он жив-здоров. Как проходит дальнейшая его реабилитация?

СОЛДАТОВА: Эти дети прикрепляются к центру восстановительного лечения с кабинетами катамнеза, где наблюдаются детки с перинатальной патологией и недоношенные. Но хочу отдельно отметить, что Москва является пилотным регионом, где уже второй год реализуется программа по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детишек. В основном дети недоношенные очень часто болеют вирусными инфекциями. И программа правительства Москвы (она началась еще при Печатникове Леониде Михайловиче, и продолжил ее Георгий Натанович Голухов) - это программа, которая позволяет этим детям не болеть, это программа иммунопрофилактики. Начиная с эпидсезона, с октября по апрель месяц этим детям вводятся так называемые иммунопрофилактические препараты, которые позволяют им не болеть ОРВИ на протяжении всего этого периода и, конечно же, облегчают их психомоторное развитие, их рост, в общем-то, без дальнейших последствий, не утяжеляется их патология, которая часто сопровождает их при жизни. Под эту программу уже больше 125 миллионов в прошлом году было выделено. В этом году мы тоже будем продолжать. Но это - только московский проект. Мы первыми в нашей стране реализовали этот проект. И я надеюсь, что другие регионы также последуют нашему примеру.