Маяк. Москва 27.03.2014 - Высокотехнологичная медицинская помощь в больницах

Сколько денег и из каких источников выделяется в Москве на высокотехнологичную медицинскую помощь в больницах? Вопрос отнюдь не праздный. Ведь несколько лет назад в столице денег на это направление не хватало, квоты закончились раньше срока, а в медучреждениях даже рекомендовали тяжелобольным обращаться в благотворительные организации.

Рассмотрим ситуацию на примере городской клинической больницы № 52. О том, какую высокотехнологичную медпомощь могут получить москвичи, рассказывает главный врач учреждения, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Вторенко. Ведущая – Ирина Козловская.

ВЕДУЩИЙ: У микрофона Ирина Козловская. В гостях у нас сегодня главный врач городской клинической больницы № 52 департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Вторенко. Здравствуйте.

ВТОРЕНКО: Здравствуйте.

ВЕДУЩИЙ: И будем мы гостя расспрашивать о высокотехнологичной медицинской помощи. Потому что, когда в быту разговариваешь о медицинской помощи в больнице, все сразу говорят: хорошо бы просто качественную получить, а уж о высокотехнологичной мы даже и не говорим. Высокотехнологичная помощь: что она подразумевает на самом деле, если уйти от высоких терминов?

ВТОРЕНКО: Вы знаете, если уйти от определения собственно, что есть высокотехнологичная медицинская помощь, то можно сконцентрироваться на понятии, с одной стороны, ультрасовременного оборудования, то есть техногенности процесса; с другой стороны, это современные лечебные, оперативные и иные схемы и методы лечения, которые позволяют оказать помощь с минимальной травмой для пациента, с минимальной длительностью нахождения в стационаре. И, наверное, в силу концентрации современной техники этих учреждений не может быть очень много.

В связи с этим я хотел бы заметить, что за период, предшествующий нашему разговору, ретроспективно два–три года, департаментом города Москвы, правительством Москвы проведена широкомасштабнейшая акция по насыщению, я бы так сказал, ведущих московских городских клиник оборудованием экспертного класса очень высокого качества. И на сегодняшний день, я думаю, что мы практически не испытываем недостатка в современной технике медицинской.

ВЕДУЩИЙ: Главное, чтобы на этой технике могли работать. Это тоже важный вопрос.

ВТОРЕНКО: Мы очень долго ждали этого. Я хочу сказать, что многие наши клиники были готовы к тому, что по программе модернизации, которую очень активно поддержал город, мэрия московская, мы получили такое оборудование, к которому мы идеологически были готовы. И это абсолютно совпало с тем, что мы, зная о том, что будет столь масштабная реконструкция техногенного парка, мы готовили специалистов уже применительно к этим, поступающим по программе модернизации, приборам, аппаратам.

ВЕДУЩИЙ: Владимир Иванович, к нам часто приходят врачи, и они рассказывают в том числе и о том, что идеологически-то вы готовы, а вот, например, то здание, куда это оборудование должны завезти, не готово, оно уже устарело, то есть там узкие коридоры, палаты, например, там томографы или новые современные кровати нельзя привезти в палату, потому что дверь не позволяет.

ВТОРЕНКО: Мы воспользовались этими двумя годами, которые были на период модернизации, мы адаптировали здания. Да, действительно, здания постройки 1950-70 годов не все адаптированы к современному МРТ-аппарату или компьютерному томографу. Но мы нашли пути реализации, мы приспособили здания, мы их отремонтировали заново, и они соответствуют всем нормам расположения этого сверхтяжелого, как у нас называется, оборудования. Это во-первых. Во-вторых, ремонтные работы, которые проводились в больнице, позволили адаптировать и палаты, и коридоры, и подъемники для того: а) чтобы работать с современной техникой; б) чтобы доступность этой техники была и по горизонтали и по вертикали абсолютной. То есть это время было у нас.

ВЕДУЩИЙ: Вы в начале разговора сказали, что вот эта высокотехнологичная медицинская помощь не везде. А почему? Мне не совсем это понятно.

ВТОРЕНКО: Вы знаете, я думаю, что основная идея реформы здравоохранения, которая сейчас идет, проходит очень интенсивно, и направлена на то, что не должны все оказывать высокотехнологичную помощь. Нет в этом необходимости.

ВЕДУЩИЙ: У нас же есть очереди, есть определенные квоты, люди иногда годами ждут какой-то операции.

ВТОРЕНКО: Я думаю, что наш разговор, он уже вслед уходящему несколько актуальному времени по квотам. Уже в этом году более 400 видов высокотехнологичной медицинской помощи переведены в разряд ОМС – обязательного медицинского страхования. Они перешли в разряд рутинных, которые мы можем абсолютно спокойно при наличии лицензии оказывать. Более того, я думаю, что этот процесс неостановим. По истечении очень небольшого промежутка времени мы забудем о высокотехнологичной медицинской помощи как виде квотирования. Мы перейдем…

ВЕДУЩИЙ: Да вы оптимист…

ВТОРЕНКО: Абсолютно. Я думаю, что да. Потому что на сегодняшний день ведущие московские клиники абсолютно готовы к оказанию и оказывают этот вид помощи. Более того, большая часть видов этой помощи связана с мануальной работой, то есть хирургическая работа или иной вид мануальной работы. Да, у нас в Москве очень выученные хирургические коллективы. Это касается не только общей хирургии – это гинекология, урология, ангиохирургия, кардиальная травматология, ортопедия. И потому я думаю, что практически все готовы к этому. Мы на сегодняшний день не видим идеологических или техногенных препятствий для того, чтобы оказывать эту помощь.

ВЕДУЩИЙ: Не оказывать помощь врач вообще не может.

ВТОРЕНКО: Да, я имею в виду ВМП.

ВЕДУЩИЙ: Владимир Иванович, какие из перечисленных технологий, оборудования есть непосредственно в вашей больнице? Она позиционируется как одно из крупнейших лечебных учреждений, много отделений, насколько они хороши?

ВТОРЕНКО: Наша больница состоит из четырех больших блоков, служб, которые потихоньку стали большими клиническими структурами: это хирургический блок, хирургическая служба, нефрологический блок и терапевтический блок, который подкреплен четвертым – диагностическим – блоком. Все эти службы абсолютно переплетены между собой, но идеологически эти службы завязаны на выполнение однотипных задач в плане совместного решения. Исходя из этого, у нас абсолютно в постоянном, круглосуточном ритме идет эксплуатация той техники, которую мы получили, компьютерно-томографические исследования, ангиографические исследования, экстракорпоральная детоксикация, работа с малоинвазивными методиками, лапароскопические методики в хирургии, в гинекологии, в урологии и так далее. Офтальмология: мини-инвазивная факоэмульсификация и иные малоинвазивные методики. По всем этим видам помощь, включая экстракорпоральную (то есть вне организма очищение крови) методику, мы оказываем в круглосуточном режиме. Например, у нас есть отделение гемодиализа, где в четыре смены 24 часа в сутки круглый год и много лет уже проводятся сеансы гемодиализа для пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью.

ВЕДУЩИЙ: Я так понимаю, нет у вас проблемы с кадрами, потому что для такой работы – а у вас столько отделений – должен быть и средний медперсонал, не только врачи.

ВТОРЕНКО: Надо быть честным, я не могу сказать, что нет проблемы с кадрами. Но у нас нет на сегодня какой-то сверхострой проблемы с кадрами, которая не позволяет выполнять те или иные исследования. Мы очень бережно относимся к подбору кадров, с тем чтобы вновь поступающие к нам специалисты не разрушили те коллективы, те моральные установки в коллективах, которые есть, при этом они были профессиональны, целеустремленны и не хотели бы быть первыми.

ВЕДУЩИЙ: Хорошие принципы. Вы перечисляли, какие учреждения могут говорить гордо, что они способны оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Насколько я знаю, есть еще одно условие помимо присутствия новейшего оборудования. Это число больных, то есть чем их больше, тем больше шансов у учреждения попасть в этот список. А это не приведет к возникновению конвейера: давайте мы больше сделаем, больше больных, быстрее их выпустим, тем самым попадем в список, нам дадут квоты, нам дадут деньги, мы будем получать современное медицинское оборудование?

ВТОРЕНКО: Нет такой прямо пропорциональной зависимости от количества больных. Всё дело в том, что на сегодняшний день, учитывая, что московские клиники находятся на одноканальном финансировании, это наша задача – как можно больше сделать, потому что от количества пролеченных больных зависят наши возможности зарабатывания денег во взаимоотношениях со страховыми компаниями. И потому нам выгодно лечить хорошо, быстро, за короткие сроки, и в связи с этим высокотехнологичные методики, малоинвазивные методики, они абсолютно логично вплетаются в лечебную цепь. То же самое относится и к диагностике: нам невыгодно долго диагностировать. И потому задачи здравоохранения здесь сошлись в одной точке, совпадают наши задачи, задачи, которые перед нами ставят административные органы, задачи, которые ставит перед нами коллектив, в виде зарабатывания денег – то есть всё пришло в одну точку. Нам выгодно работать хорошо, быстро и красиво.

ВЕДУЩИЙ: Ну, и для пациентов тоже это неплохо.

ВТОРЕНКО: Для пациентов, я думаю, шикарно.

ВЕДУЩИЙ: Я хотела провести параллель. Вот вы говорили про лапароскопию. Конечно, если сравнить с полостной операцией на животе, как раньше делали, и человек несколько дней не вставал, то после лапароскопии буквально на следующий день он бодрый, он ходит. День-два, и его уже выписывают. И такие же методики, я так понимаю, применяются и во многих других областях хирургии, в том числе и в вашей больнице.

ВТОРЕНКО: Да, конечно. У нас лапароскопические и иные малоинвазивные методики по некоторым нозологиям далеко уходят за 90 процентов. Вот, например, холециститы, аппендициты – это экстренная хирургия, – они близки к ста процентам: 98, 99%. И нам это выгодно, и пациентам это выгодно. Более того, у нас уже гигантский опыт использования этих методик, который свидетельствует о том, что эти схемы перспективны. И развитие этих направлений перспективно. Единственное, конечно, у нас был период, когда нам пришлось выучить специалистов, всех подогнать к этому уровню, да, но этот этап мы уже прошли. У нас практически весь персонал, работающий в хирургических структурах, ориентирован на малоинвазивные методики.

ВЕДУЩИЙ: Я хотела спросить о том, как у вас организован прием больных. Потому что беседовала с несколькими главными врачами, и они честно признавались, что пока не решен этот вопрос: у кого-то очень маленькое приемное отделение, люди приходят толпами, негде оставить пальто, и вот этот процесс устройства в больницу занимает практически целый день. Как у вас?

ВТОРЕНКО: Наша задача, которая поставлена перед приемным отделением, если конкретно говорить, - не более двух часов пребывания в приемном отделении. Любого экстренного пациента. Планово у нас госпитализируются очень быстро, здесь нет вообще вопросов, в течение небольшого времени, меньше часа гораздо уходит. Экстренные больные дольше, учитывая, что бывают очень большие поступления, но задача перед работниками приемного, перед кураторами – не более двух часов. А так срок пребывания - час. Если через час-полтора пациент по каким-либо причинам еще находится – бывают такие диагностические сложности, еще иные вплетающиеся проблемы, – то на этот период времени пациент госпитализируется в бокс приемного отделения. У нас отлично оборудованные двухместные палаты в приемном отделении, это тот же вариант отделения, но только расположены эти палаты в приемном. Мы его госпитализируем в горизонтальное положение, у него есть лечащий врач, у него есть медсестра, которая ему выполняет или инъекции, или диагностические процедуры, и он не пребывает в вертикальном положении в ожидании, когда на него кто-то обратит внимание. Но в большинстве случаев нам достаточно этого времени для того, чтобы госпитализировать пациента в линейное отделение.

Для этого, конечно, пришлось изменить структуру функционирования отделения, изменить логистику пребывания пациентов в отделении, ввести дополнительные диагностические мощности, удвоить количество ультразвуковых аппаратов, изменить систему работы лабораторного оборудования, рентгеновского и так далее. Но это дало свои плоды. При этом у нас есть человек, который отвечает – он старший врач смены в этой ситуации, – отвечает именно за данный компонент вопроса. Под его контролем находится длительность пребывания пациента в приемном отделении. Каждую неделю мы посвящаем время на утренней конференции заместителей по службам отчету приемного отделения о длительности пребывания пациентов в приемном отделении. Если эта длительность превышает два часа – это красный флажок, и должны объяснить нам, почему пациент находился больше двух часов.

ВЕДУЩИЙ: Да, неплохая организация работы.

ВТОРЕНКО: Стараемся.

ВЕДУЩИЙ: Надеюсь, что планка не опустится. К вам еще присоединился, насколько я понимаю, и роддом, к вашей вотчине.

ВТОРЕНКО: Да.

ВЕДУЩИЙ: То, что вы расширяете спектр оказания услуг, для вас как главного врача, наверное, это плюс. Но в том числе есть и дополнительные хлопоты, естественно, и, возможно, вам приходилось на каком-то этапе сталкиваться с новыми для себя проблемами.

ВТОРЕНКО: Да, конечно. До этого у нас не было опыта работы с родильным домом, женской консультацией. Пока 26-й роддом, в силу реорганизации к нам присоединенный, женская консультация, хирургический корпус этого роддома, пока они находятся на капитальном ремонте. Работает только женская консультация. В настоящий момент, конечно, мы сталкиваемся с вопросами рационализации того, что есть. Не скрою, в части случаев нам приходится какие-то вопросы решать, которые, по нашему мнению, надо было бы решить по-другому, да, и мы подтягиваем решение этих вопросов под себя.

ВЕДУЩИЙ: Например?

ВТОРЕНКО: Например, рациональность распределения площадей. Мы настолько привыкли у себя в больнице, что каждый квадратный метр должен работать. Мы встретились, наверное, с другой ситуацией, более вольного отношения к метражам. У нас удивленные глаза, и мы думаем, как бы сейчас оптимизировать работу этих площадей. Почему? Потому что никто не сбрасывал со счетов ситуацию одноканального финансирования. Нам надо зарабатывать деньги, для того чтобы платить сотрудникам достойную зарплату (указ президента никто не отменял), мы в этом году должны на следующую ступеньку встать. Должен сказать, что мы в прошлом году в абсолюте выполнили все обязательства по уровню средней заработной платы перед нашими сотрудниками и считаем, что этот год мы должны так же интенсивно поработать. И потому у нас сейчас масса мыслей, как оптимизировать присоединенные, условно говоря, территории, чтобы они были рациональны, они приносили диагностический эффект, лечебный эффект.

ВЕДУЩИЙ: Вы наверняка часто бываете в командировках. Московские-то больницы вы все знаете, видите, что творится и в российской глубинке, конечно, там совсем другой уровень, и в том числе наверняка вы ездите в командировки на Запад. Что вы там такого видели, о чем могли бы сказать: «Замечательно! Такого у меня еще нет»?

ВТОРЕНКО: Если бы вы меня спросили об этом лет пять назад, семь, я бы вам сказал: ух, видел! Сегодня я не могу сказать, что – ух! Сегодня я думаю, что большая часть наших клиник московских, они адаптированы, готовы к тому, чтобы на равных разговаривать со всеми зарубежными… с большей частью зарубежных клиник. Может быть, нам не хватает какого-то лоска еще, огранки, но это придет. Это уже приходит. По уровню работы, по уровню клинического диагностического мышления мы очень неплохо смотримся. Я смотрел глазами хирурга на работу зарубежных клиник, и уверяю вас – у нас очень хорошо поставлены методики. Очень неплохо. Я отвечаю за те вопросы, которые у нас есть в больнице. Я могу сказать, что уровень, например, лапароскопической работы у нас просто шикарный в сравнении с тем, что мне приходилось видеть за пределами страны. И я думаю, что мы сейчас привозим в основном методики, привозим схемы, привозим видение того, как поступать с той или иной нозологией. То есть, я думаю, это уже ситуация огранки.

ВЕДУЩИЙ: Ваши специалисты ездят, чтобы поделиться опытом, те же самые схемы и технологии донести до врачей, которые работают за много километров от Москвы?

ВТОРЕНКО: Вы знаете, я с огромным уважением отношусь к этой линии, которую департамент здравоохранения сейчас разрабатывает. Последние два года – массивные командировки за пределы страны (это и Швейцария, это и Израиль, это Южная Корея и другие страны), куда ездят наши специалисты. Они действительно ездят в гости к коллегам и смотрят глазами уже обладающих техникой, обладающих методиками людей…

ВЕДУЩИЙ: На стажировку.

ВТОРЕНКО: Но на этой стажировке уровень разговора примерно равнозначных специалистов. И они приезжают и говорят: нам надо вот это сделать у себя, это будет эффективнее работать, вот это надо ускорить, а вот здесь, может быть, ничего и не надо делать… То есть я думаю, что мы уже с открытыми глазами можем позволить себе критический анализ того, с чем мы сталкиваемся.

ВЕДУЩИЙ: Я имела в виду не Южную Корею, Швейцарию, а российскую глубинку. Такие выезды, семинары ваши специалисты устраивают для своих российских коллег?

ВТОРЕНКО: Да. Мы в большей степени связаны с глубинкой через нефрологию. У нас в больнице работает главный нефролог департамента здравоохранения, в связи с этим с очень-очень хорошей школой нефрологическая служба. Это и перитониальный диализ. У нас в больнице единственное в стране отделение нефрологической реанимации. И потому специалисты-нефрологи очень востребованы для обмена опытом. Они ездят, да. Конечно, у нас очень всё неплохо. Но во многих регионах уровень медицины в части, касаемой нефрологии, хирургии, очень высокий. Очень высокий.

ВЕДУЩИЙ: У вас есть и отделение микрохирургии глаза. Я так понимаю, туда тоже очереди. И в то же время есть институты, не буду их рекламировать, но вот, в частности, около шоссе Энтузиастов находится достаточно известная клиника офтальмологическая, в Крылатском. Из общения с пациентами узнаю, что там есть некое оборудование, которое пока не представлено в московских государственных клиниках.

ВТОРЕНКО: Касаемо офтальмологического отделения я хочу вот о чем сказать. В прошлом году мы выполнили в офтальмологическом отделении больше трех тысяч операций факоэмульсификации, это очень современная методика лечения катаракты оперативная. При этом отделение офтальмологии, по моему мнению, да и по мнению нашего главного специалиста – офтальмолога департамента здравоохранения профессора и академика Ларисы Константиновны Мошетовой, – оснащено не просто на высоком, а на высочайшем уровне приборным оборудованием. На высочайшем. Наше оборудование позволяет не просто поставить диагноз, но рассчитать все виды вмешательств, которые будут, рассчитать прогнозы заболевания и прогнозы оперативных вмешательств и адекватно вести пациентов в послеоперационном периоде. Я думаю, что, если сравнить оборудование нашей офтальмологии, мы где-то находимся на уровне очень добротного НИИ офтальмологии. Этот объем оборудования, который мы получили по программе модернизации, позволяет нам в офтальмологии сделать практически всё. Включая супервеликолепные операционные микроскопы, что позволило нам с таким оборудованием работать не только по катаракте, но и на заднем отрезке глаза – так называемая витреоретинальная хирургия.

ВЕДУЩИЙ: Когда уже касается сетчатки, вы имеете в виду?

ВТОРЕНКО: Да, то, что касается сетчатки. У нас в прошлом году выполнено 80 уже вмешательств на заднем отрезке глаза. Это с учетом того, что у нас безумный поток катаракты, глаукомы и так далее, мы позволили себе выкроить время, возможности, специалистов обучить, для того чтобы… 80 вмешательств – это уже очень немало. Я думаю, что мы только начали. Мы начинали с тридцати-пятидесяти.

И на сегодняшний день с учетом того, что у нас в больнице концентрируются самые тяжелые нефрологические больные, у нас в больнице эндокринология есть очень неплохая, гематологические больные, вот подобный тип больных очень хорош для работы внутри больницы. Это касается офтальмологии, это касается ЛОР-помощи. Потому что большей части этих больных необходимы экстракорпоральные методики.

ВЕДУЩИЙ: Спасибо за такую интересную, живую беседу. Я надеюсь, что вы и дальше будете прорывы совершать, и количество операций будет увеличиваться, а пациентов будет становиться в хорошем смысле всё меньше.